Infections sexuellement transmissibles : dépistage et traitement

Pathogène responsable : Neisseria gonorrhoeæ

Dépistage / diagnostic par PCR Neisseria gonorrhoeæ

• Chez l’homme : sur 1er jet urinaire ou au moins 1 heure après la dernière miction
  • Si présent : sur écoulement urétral (ne PAS FAIRE d'écouvillonnage intra-urétral)
• Chez le HSH : réaliser en plus un prélèvement pharyngé et anorectal
• Chez la femme : sur autoprélèvement vaginal ou prélèvement endocol

Demander culture en cas de prélèvement positif.

Traitement des urétrites, cervicites, anites et pharyngites non compliquées :

sans attendre le résultat si symptomatique

• CEFTRIAXONE 1 g en IM en dose unique
• En cas de contre-indication : voie IV, ou GENTAMICINE 240 mg en IM en dose unique
• A noter : l’AZITHROMYCINE N’EST PLUS positionné en alternative

Rapports sexuels protégés ou abstinence pendant 7 jours

Pas de contrôle de la PCR Neisseria gonorrhoeæ systématique ; recommandée à 14 j de la fin traitement avec réalisation d’une culture si :

• Utilisation d’une deuxième ligne de traitement
• Echec clinique à 72h
• Antibiogramme montrant une CMI > 0,125 mg/L pour la CEFTRIAXONE

Notification systématique aux partenaires :

• Si patient asymptomatique : examen clinique et test +/- traitement des partenaires des 6 mois précédents ou traitement d’emblée possible hors test pour les partenaires des 14 jours précédents
• Si patient symptomatique : traitement d’emblée possible hors test pour les partenaires des 14 jours précédents

Pathogène responsable : Chlamydiae trachomatis

Dépistage / diagnostic par PCR Chlamydiae trachomatis

• Chez l’homme : sur 1er jet urinaire ou au moins 1 heure après la dernière miction
• Chez le HSH : réaliser en plus un prélèvement pharyngé et anorectal
• Chez la femme : sur autoprélèvement vaginal ou prélèvement endocol

Si PCR+ sur prélèvement anal avec des signes cliniques (ténesme, émission de glaires ou de sang)

• voir “Lymphogranulomatose vénérienne”

Traitement des urétrites, cervicites, anites et pharyngites non compliquées :

sans attendre le résultat si symptomatique

• DOXYCYCLINE 100 mg x 2/j pendant 7 jours (en cours de repas, 1 heure avant le coucher, à distance des pansements gastriques)
• En cas de contre indication : AZITHROMYCINE 1g per os en 1 prise unique

Rapports sexuels protégés ou abstinence pendant 7 jours

Pas de contrôle de la PCR Chlamydiae trachomatis systématique

Notification systématique aux partenaires :

• Examen clinique et test +/- traitement des partenaires des 6 mois précédents
• Traitement d’emblée possible hors test pour les partenaires des 14 jours précédents

Pathogène responsable : Chlamydia trachomatis génotype L

• Population cible : HSH avec rapports anaux - 70 % des cas sont infectés par le VIH
• Clinique souvent bruyante anale (anorectite aiguë, écoulement muco-purulent) ou génitale (adénopathies inguinales puis abcès et fistulisation)

Dépistage / diagnostic par PCR Chlamydiae trachomatis

• Sur prélèvement génito-anal ou pus ganglionnaire
• Si présence de symptômes : faire réaliser le génotypage sur prélèvement

Traitement des formes symptomatiques :

• DOXYCYCLINE 100 mg x 2/j pendant 21 jours (en cours de repas, 1 heure avant le coucher, à distance des pansements gastriques)
• En cas de contre indication : AZITHROMYCINE 1g / semaine pendant 3 semaines

Rapports sexuels protégés ou abstinence pendant 7 jours

En cas de recours à un traitement de deuxième ligne : PCR Chlamydiae trachomatis systématique de contrôle à 4 semaines

Pathogène responsable : Treponema pallidum

Dépistage / diagnostic par :

• Sérologie Syphilis (ELISA) ou TPHA
• Si positive : complété au laboratoire par un VDRL ou RPR

Traitement (sans attendre le résultat si symptomatique) :

• Syphilis précoce = syphilis évoluant depuis moins d’un an DONT les syphilis primaires (chancre syphilitique, localisation génitale, anale ou oropharyngée), secondaires (manifestations cutanéomuqueuses) et latentes.
  • BENZATHINE PÉNICILLINE G : 1 seule injection 2,4 millions d’unités en IM avec 1cc de xylocaïne non adrénalinée 1%
  • Précaution compte tenu du risque anaphylactique : garder le patient 30 minutes et avoir une seringue d’adrénaline à disposition
  • En cas de contre-indication : DOXYCYCLINE 100 mg x 2/j pendant 14 jours (en cours de repas, 1 heure avant le coucher, à distance des pansements gastriques)
  • Femme enceinte :
    • Prévenir réaction d’Herxheimer par paracétamol et prednisone 0,5 mg/kg la veille et les trois premiers jours de traitement
    • Pas d’alternative thérapeutique, si allergie : prendre avis spécialisé

• Syphilis tardive = syphilis évoluant depuis plus d’un an ou statut sérologique antérieur inconnu DONT les syphilis tertiaires (lésions cutanéo-muqueuses ou viscérales) et latente tardive.
  • BENZATHINE PÉNICILLINE G : 3 injections 2,4 millions d’unités en IM à 8 jours d'intervalle
  • En cas de contre-indication : DOXYCYCLINE 100 mg x 2/j pendant 28 jours (en cours de repas, 1 heure avant le coucher, à distance des pansements gastriques)
  • En cas de neurosyphilis : prise en charge spécialisée

Rapports sexuels protégés ou abstinence pendant 7 jours ET/OU jusqu’à cicatrisation du chancre si présent.

Contrôle de la guérison systématique

• VDRL ou RPR à 3 mois, 6 mois (divisé par 4 ou 2 dilutions) et 1 an : contrôle à 24 mois si PVVIH ou si encore positive à 1 an (peut rester positif à faible taux)
• En cas de réascension du VDRL d’un facteur ≥ 4 : probable recontamination à retraiter par le même schéma
• La sérologie reste positive et ne doit pas être utilisée pour surveiller une syphilis traitée

Notification systématique aux partenaires. Examen clinique et test +/- traitement :

• Aux partenaires des 3 mois précédents si syphilis primaire
• Aux partenaires des 6 mois précédents si syphilis secondaire
• Aux partenaire des 12 mois précédents si syphilis latente

Pathogène responsable : Herpès Simplex Virus 1 et 2

Dépistage / diagnostic : clinique (ou par PCR HSV 1/2 sur écouvillonnage d’une lésion)

Traitement :

• Primo-infection
  • VALACICLOVIR per os 500 mg x 2 / jour pendant 5 jours, si immunocompétent ou PVVIH avec CD4>200/mm3
  • VALACICLOVIR per os 1000 mg x 2 / jour pendant 10 jours, si immunodéprimé ou PVVIH avec CD4<200/mm3
  • Pour les formes sévères (extensives ou progressives malgré le traitement oral), un traitement par aciclovir intraveineux peut être envisagé (avis spécialisé).

• Récurrences :
  • VALACICLOVIR per os 2000 mg x 2 / jour pendant 1 jours, si immunocompétent ou PVVIH avec CD4>200/mm3
  • VALACICLOVIR per os 500 mg x 2 / jour pendant 3 jours si femme enceinte
  • VALACICLOVIR per os 1000 mg x 2 / jour pendant min 5 jours (ou jusqu'à guérison), si immunodéprimé ou PVVIH avec CD4<200/mm3

• Traitement suppressif :
  • En cas de récidives fréquentes (> 4 à 6 par an), sévérité des épisodes, retentissement sur la qualité de vie, risque de transmission au partenaire
  • VALACICLOVIR per os 500 mg x 2 / jour au long cours, à réévaluer tous les 6 à 12 mois, pour toute population

Rapports sexuels protégés ou abstinence jusqu’à guérison des lésions.

Pathogène responsable : Human Papillomavirus 

• Proliférations bénignes cutanées ou muqueuse
• Différentes des proliférations malignes (carcinome) dues aux HPV à haut risque de cancer (HPV 16, 18, 31, 33, 35 et 45) : voir “prévention cancer” (lien “VIH en pratique”)

Dépistage / diagnostic : clinique par la présence de condylomes sur la sphère anale ou génitale

Pas d’indication d’analyse virale

Traitement :

Le traitement des condylomes n’est jamais une urgence

Chez les PVVIH, ne pas s’acharner à traiter des lésions externes profuses tant que l’immunodépression n’est pas contrôlée

• Traitement de première intention
  • Lésions limitées en nombre et en taille : cryothérapie seule ou en bithérapie avec IMIQUIMOD
  • Lésions nombreuses (> 10) ou étendues (> 1 cm2) :  immunomodulateurs (IMIQUIMOD crème) ou cytotoxiques (PODOPHYLLOTOXINE 0.5% en solution)

• Traitement de 2ème intention (ou réfractaires)
  • Laser, chirurgie, électrochirurgie

• Condylomes récidivants
  • Acide trichloracétique (solution à 80-90%), 5-fluorouracile crème à 5% , photothérapie dynamique

Pathogène responsable : MPox virus

• Maladie virale très contagieuse due au Virus Mpox, présent sur tous les continents mais prédominant en Afrique
• Transmission par contact cutanéo-muqueux, en particulier lors des relations sexuelles, principalement chez les HSH et les femmes trans
• Clinique : lésions cutanéomuqueuses évolutives (érythème, vésicule, pustule, ulcération, croûtes) principalement localisées aux régions génitales, pelviennes et oropharyngées, souvent très douloureuses et inflammatoires

Dépistage / diagnostic :

• RT-PCR à partir d’un écouvillonnage des lésions cutanéo-muqueuses
• Réalisable en laboratoire de ville agréé ou centre spécialisé (se renseigner avant adressage)

Traitement :

• Il est réalisé en milieu spécialisé : isolement, recherche et vaccination des cas contacts
• Le traitement est symptomatique : antalgiques de palier 1 à 3 et désinfection des lésions, support alimentaire en cas de lésion oro-pharyngées très invalidantes
• Pas de traitement spécifique validé
• Contre-indiquer les anti-inflammatoires 
• L’évolution est généralement spontanément favorable
• Maladie à déclaration obligatoire