Suivi gynécologique

Suivi gynécologique : contraception, désir d'enfant.
Dépistage du cancer du sein : dépistage organisé, idem population générale.
Dépistage cancer du col de l'utérus : frottis cervico-utérin (FCU) : si 3 FCU annuels normaux sans ATCD de FCU anormaux et charge virale indétectable >> FCU tous les 3 ans.
Dans les autres situations : FCU tous les ans.
Dépistage cancer canal anal : si ATCD de dysplasie ou de cancer du col de l'utérus.

Le suivi médical des femmes vivant avec le VIH nécessite la prise en compte de certaines particularités :

désir de grossesse, contraception, ménopause
effets secondaires des antirétroviraux (ARV) plus marqués que chez les hommes et risque d’interactions médicamenteuses.
risque accru de cancer du col de l'utérus

Désir d'enfant

En parler à toute femme en âge de procréer afin
- d'anticiper une prise en charge adapté,
- d'adapter le traitement antirétroviral.
Conception naturelle si patient :
- sous traitement antirétroviral
- depuis plus de 6 mois
- avec une charge virale indétectable.
Suivi pré-conceptionnel puis de la grossesse seront réalisés de façon multidisciplinaire en centre spécialisé.

Voir la fiche : Désir de parentalité.

Contraception

Hormis le préservatif, aucune méthode n’empêche la transmission du VIH et des autres IST (infections sexuellement transmissibles).
Méthodes ne provoquant pas d'interaction avec les ARV :
- préservatifs,
- DIU (dispositifs intra utérin) avec ou sans progestatif.
Contraception hormonale possible en fonction des ARV (voir interactions médicamenteuses en fonction du traitement de chaque patiente). Une attention particulière doit être portée au dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire du fait du sur-risque lié au VIH.

Voir la fiche : Contraception.

Ménopause

Dépistage du cancer du sein

Dépistage du cancer du col de l'utérus

1. Fréquence du frottis cervico-utérin (FCU) :

Lors de la découverte de la séropositivité.
Puis, au cas par cas :
- si pas d'ATCD de FCU anormaux :
  - contrôle tous les ans pendant 3 ans,
  - puis si 3 FCU consécutives normaux + charge VIH contrôlée + CD4 > 500/mm3,
  - alors FCU tous les 3 ans, au même rythme que la population générale ;
- dans les autres situations, FCU tous les ans.

2. FCU + colposcopie systématique si CD4 <200/mm3 ou ATCD de conisation.

3. Poursuivre le dépistage au-delà de 65 ans chez toutes les femmes vivant avec le VIH.

4. Chez une patiente contaminée à la naissance : FCU à débuter 1 an après le début des rapports sexuels.

Voir la fiche : Dépistage des cancers.

Dépistage du cancer du canal anal

Annexes

(1) Résumé des recommandations pour les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause (THM) - AFSSAPS 2004

Traitement de 1ère intention des troubles climatériques gênants ou perçus comme tels. Prescription subordonnée à la délivrance à la patiente d'une information objective sur les bénéfices et les risques relatifs au THM.
Contre-indication au THM en cas d'antécédent personnel de cancer du sein.
En cas d'hysterectomie, THM par œstrogènes seuls.
Prescription d'un THM non recommandée en cas d'antécédent personnel d'infarctus du myocarde, de maladie coronarienne, d'accident vasculaire cérébral ou de maladie veineuse thrombo embolique.
Chez les femmes à bas risque cardio-vasculaire ou cérébro-vasculaire, possibilité de prescrire un THM.
Posologie en œstrogène à augmenter de façon progressive jusqu'à obtenir une efficacité satisfaisante sur les troubles climatériques.
Proposer une fenêtre thérapeutique annuelle pour vérifier la nécessité de poursuivre le traitement (réduction progressive de la dose d'œstrogènes, arrêt du traitement quelques semaines). Les traitements locaux sont à envisager en cas de symptômes génitaux.
Prescription d'un THM à la survenue de la ménopause à visée de préservation du capital osseux et de prévention des fractures non recommandé.
En cas de facteur de risque fracturaire sans troubles du climatémère, il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie.
Surveillance sous THM : bilan cardio-vasculaire, palpation des seins, incitation à la participer au dépistage organisé du cancer du sein par mammographie.
Information du sur-risque persistant de cancer du sein des patientes < 65 ans ayant utilisé un THM durant les 5 dernières années.

(2) Résumé du consensus international sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause - 2013

Indications :

Traitement des bouffées de chaleur.
Prévention de fractures ostéoporotiques si facteurs de risque pour les femmes < 60 ans et dans les 10 ans après le début de la ménopause (non recommandé par l'AFSSAPS 2004).

Schéma :

Dans le cadre général : THM combiné.
Si patiente hysterectomisée : THM par œstrogènes seuls
Si gène uniquement liée à la sècheresse vaginale et aux dyspareunies : THM local.
Dose la plus petite possible.
Durée la plus courte possible.

Bénéfices : chez les femmes < 60 ans ou dans les 10 ans après le début de la ménopause

THM combiné : diminution de la mortalité toutes causes confondues.
THM par œstrogènes seuls : diminution de la mortalité et des maladies coronariennes.

Risques :