Infections sexuellement transmissibles

Recherche de portage chez les PVVIH, principalement chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH).

Prélèvements réguliers, tous les 6 mois, au niveau des 3 sites :

• oro-pharyngé (souvent asymptomatique, surtout hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes)
• ano-rectal
• urétral si écoulement

PCR sur prélèvement culture avec antibiogramme

PCR Gonocoque sur 1er jet d'urine (non remboursé)

Importance de l’antibiogramme car résistances multiples

Traitement des formes non compliquées : idem que population générale

• Ceftriaxone 500 mg IM dose unique
• si allergie bétalactamines : alternatives possibles mais moins efficaces car résistances possibles (contrôle bactériologique systématique dans ce cas)
  • Azithromycine 2g PO dose unique
  • ou Gentamicine 240 mg en 1 injection IM
  • ou en dernier recours CIPROFLOXACINE PO 500 mg en dose unique

Systématiquement associée à un traitement anti-Chlamydiae :

• Azithromycine 1 gr PO dose unique
• ou Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours

Contrôle clinique à J7 et bactériologique si échec clinique.

Fréquence et présentation clinique identique à la population générale.

Diagnostic : PCR Chlamydiae.

• Chez l’homme : sur 1^er jet urinaire ou au moins 1 heure après la dernière miction
• Chez la femme : sur autoprélèvement vaginal ou prélèvement endocol ou méat urétral

La sérologie ne doit plus être demandée

Des prélèvements doivent être également réalisés au niveau pharyngé et ano-rectal

Traitement des urétrites et cervicites à Chlamydiae Trachomatis non compliquées:

• Azithromycine 1 g PO dose unique
• Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 j

Traitement des partenaires systématique après examen clinique et prélèvement

Rapports sexuels protégés ou abstinence pendant 7 jours après la fin du traitement

Recontrôler PCR Chlamydiae entre 1 à 6 mois chez les femmes jeunes

Infection à Chlamydia trachomatis serovar L1, L2 ou L3. Environ 70 % des cas sont infectés par le VIH.

Population cible: Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), avec rapports anaux.

Signes cliniques :

• lésion primaire : papule, pustule ou érosion(s) ano-génitale(s) indolore(s).  Chez les HSH, épidémie d’anorectites aiguës avec ténesme, douleur rectale, constipation ou diarrhée glaireuse et écoulement muco-purulent.
• lésion secondaire : adénopathie inguinale et/ou fémorale, unilatérale ou bilatérale, inflammatoire, parfois fistulisée.
• lésion tertiaire : syndrome génito-ano-rectal avec envahissement progressif des tissus périnéaux à partir de la lésion primaire.

Diagnostic :

Prélèvement génito-anal ou pus ganglionnaire. PCR est la technique de référence.

Attention sur une PCR Chlamydiae Trachomatis positive au niveau anal chez un HSH, même sans symptômes, commencer à traiter comme une lymphogranulomatose vénérienne, et poursuivre pour une durée totale de 21 jours si sérovar L1 L2 et L3.

Traitement :

• Doxycycline 200 mg/j pendant 21 jours (meilleure tolérance)
• ou Erythromycine 500mg*4/j pendant 21 jours

Répétition régulière des dépistages (au moins 1 fois par an chez hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes), si possible examiner le ou les partenaires.

La syphilis précoce = infection depuis moins 1 an regroupe:

• syphilis primaire : chancre syphilitique, localisation génitale, anale ou oropharyngée
• syphilis secondaire : manifestations cutanéomuqueuses
• syphilis sérologique (ou latente) précoce

Diagnostic : sérologie syphilis

• TPHA (spécifique d’une tréponématose) : positif J7 J10 après l’apparition du chancre
• VDRL : positif J10 J15 après l’apparition du chancre
• si négatifs et clinique évocatrice, répéter les tests.
• FTA-abs positif en 5 à 7 jours.
• Test Elisa

Traitement de la syphilis précoce : identique à la population générale.

• Benzathine pénicilline G : 1 injection de 2,4 millions d’unités en IM + avec 1cc de xylocaïne non adrénalinée 1%
  • Précaution compte tenu du risque anaphylactique : garder le patient 30 minutes et avoir une seringue d’adrénaline à disposition
  • Femme enceinte : prévenir réaction d’Herxheimer par paracétamol et prednisone 0,5 mg/kg la veille et les trois premiers jours de traitement
• si allergie à la pénicilline : Doxycycline, 100 mg x 2/j pendant 14 jours.

Surveillance sérologique :

• VDRL à 3 mois, 6 mois (divisé par 4 ou 2 dilutions), 1 an puis tous les ans jusqu’à négativation ( 1 an dans la syphilis primaire et deux ans dans la syphilis secondaire) mais le VDRL peut rester positif dans la syphilis latente précoce
• TPHA ne doit pas être utilisé pour surveiller une syphilis traitée.

En cas de réascension du VDRL d’un facteur ≥ 4 : alors probable recontamination et retraiter par le même schéma.

La syphilis tardive = infection depuis plus d'1 an ou statut sérologique antérieur non connue regroupe

• la syphilis tertiaire : lésions cutanéo muqueuses ou viscérales (aorte et système nerveux central).
• la syphilis sérologique (ou latente) tardive

Traitement syphilis latente tardive : identique à la population générale.

Avis spécialisé au moindre doute

• Benzathine pénicilline G : 3 injections de 2,4 MU en IM à 8 jours d'intervalle.
• si allergie à la pénicilline : Doxycycline, 100 mg x 2/j pendant 28 jours
• Neurosyphilis : prise en charge spécialisée avec traitement IV

Dépistage des partenaires :

Examen clinique et sérologie syphilitique

Refaire sérologie à 3 mois si négative

Infection fréquente : environ 80% de la population présentera une infection à HPV, généralement éliminée en quelques mois.

Transmission liée à l’activité sexuelle, malgré préservatifs.

Infections à HPV plus fréquentes, plus extensives, plus souvent multifocales chez le PVVIH.

Risque augmenté de lésions dysplasiques et d’infections à HPV oncogènes, surtout si CD4<50/mm3.

Vaccination HPV à proposer :

• Jeunes femmes
• HSH jusqu’à l’âge de 26 ans.

Clinique

• Asymptomatique la plupart du temps (95% des cas)
• Lésions au niveau cervical chez la femme et anal dans les 2 sexes
• Condylomes : proliférations bénignes cutanées ou muqueuse
• Proliférations malignes (carcinome) dues aux HPV à haut risque de cancer (HPV 16, 18, 31, 33, 35 et 45)

Condylomes externes

Tumeurs associées à des HPV à faible risque oncogène (6 et 11).

Risque de survenue d’une lésion cancéreuse dû à la persistance d’un HPV oncogène latent associé (multi-infection), non à l’évolution maligne de ces lésions.

Réaliser un bilan d'IST

Diagnostic à l'examen clinique et palpation (recherche d'une infiltration)

Localisation : organes génitaux externez, péri- et endo-anale, vaginale, cervicale, orales, laryngées.

Rechercher systématiquement atteintes du col et anorectale : Consultation gynécologique et proctologique

Examen endo-anal par anuscopie indiqué en cas de lésions périanales, de rapports réceptifs anaux, chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, et d’immunodépression.

Traitements possibles, en fonction taille et localisation :

• Lésions limitées en nombre et en taille
  • cryothérapie
  • ou immunomodulateurs (imiquimod)
  • ou chimiques : cytotoxiques (podophyllotoxine, 5 fluorouracile), sauf vulve et anus

• Lésions nombreuses (> 10) ou étendues (> 1 cm2)

1er épisode :

• immunomodulateurs (imiquimod)
• ou destruction (laser, chirurgie, électrocoagulation)

Récidives :

• destruction (laser, chirurgie, électrocoagulation) + immunomodulateurs (imiquimod)

Ne pas s’acharner à traiter des lésions externes profuses tant que l’immunodépression n’est pas contrôlée. Le traitement des condylomes n’est jamais une urgence.

Renforcer le dépistage du cancer du canal anal et du col utérin (Voir la fiche Dépistage des cancers)